Je soussigné(e),
Nom …………………………………...…..…. Prénom ……………………………………………………
né(e) le ………………………………..…… à ……………………………...………………………………
demeurant ………….………………………………..………………………………….…………..……
…………………………………………………………………………………………………..……………
certifie sur l’honneur que Mme, Melle, M (*)……………………………………………………………….est hébergé(e) à mon domicile depuis le 01 janvier 2011 à loyer 500euros mensuel.
Fait à , le
Signature