par M. (ou ******* société) ...............................................................................................
compte n° ................................................................................................................
tiré sur ******* ******* (*******) ...............................................................................................
déclare ******* désister purement et simplement ******* tous mes droits sur ******* provision ******* ce chèque, et renoncer à tout recours contre ******* *******(*******) au sujet ******* ******* provision.
Je m'engage à remettre à ******* *******(*******) ******* chèque en question, que je n'ai pas endossé, si je parviens à ******* retrouver ou si je rentre en sa possession, en ******* portant ******* mention " Frappé d'opposition ******* ...................., ******* ".
Fait à .................... , ******* ...................
Signature
(*******) Nom ******* ******* ******* sur laquelle ******* chèque a été tiré.