请问是不是就是这份表格啊:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47, D.P.R. 445 del 28.12.2000)
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)……………………………………………………………………….
nato/a il …………………………… a …………………………………………….………………………….
residente a ………………………………………………………………………..……… (prov. ……………)
p.za/via ………………………………………………………………………………………..…. n. …………
domiciliato/a in …………………………. (prov. ……..) in via ………………………..…..…… n. ………....
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci come previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni
DICHIARA
(indicare gli stati, qualità personali o fatti necessari ai fini dell’autorizzazione richiesta ed autocertificabili ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire)
(rilasciata ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 . Non è richiesta l’autentica se firmata davanti a dipendente della P.A., o se firmata in precedenza, viene allegata fotocopia del documento di identità del dichiarante)
Io sottoscritto____________________________________________________________________________
nato a:____________________________________________ il____________________________________
residente a:_____________________________________________________________________________
via/piazza ___________________________________________________________n.__________________
a conoscenza che l’art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 prevede penalità in caso di dichiarazione mendace, e che l’amministrazione ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio ottenuto dal richiedente in caso di falsità (art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
dichiaro:
che l’autovettura
Intestata a:
Viene concessa in uso esclusivo al sottoscritto in qualità di:
data ________________ la/il dichiarate
Firma leggibile
____________________________________
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
- Firma apposta, dopo identificazione, di fronte all’impiegato incaricato_________________________