法国的SAMU-SMUR 及院前急救系统的组织与运作介绍

钟医生

1.前言
　　

    在法国院前急救的组织中，SAMU－SMUR扮演了极其重要的角色。

法国院前急救组织是以医生的介入为核心的：

　--调度医生负责接听急救电话；
　

　--将一组SMUR派往现场进行生死攸关的急诊抢救。

　　SAMU-SMUR的概念来源于法国医学历史。早在拿破仑战争时期，Larrey男爵就已开始将医生派往现场进行抢救。20世纪70年代，为了处理道路交通事故中的伤员，出现了非正规的组织方法，现在，SAMU已被法律确定为医疗标准，它适用于医学急诊的各个领域。相关的法律规定始于1986和1987年，并在1997和2005年得到完善。尽管法国境内各省条件有时不同，如可利用的资源以及地理环境存在着很大差异，但SAMU-SMUR仍本着同样的原则和特点在全国各省及地区的各个领域发挥着作用。

钟医生

2.LE　SAMU 　

　SAMU即"紧急医疗救助中心"，负责接听急救电话。根据需要给予最迅速最适宜的回答。在帮助病人联系住院时，充分利用了公共和私人的机构和资源。
　　2.1LE　CRRA 　　通常情况下，各个省的SAMU是设置在一个医院中，它包含了一个医疗调度指挥中心（即CRRA），唯一的急救号码为15。

　　很多人可以拨打15。他可以是医生、警察、消防员，红十字会、医疗辅助人员、甚至任何人。调度人员分析求助电话后会给予一个最佳的答复。在任何时候，调度人员都会遵循良好的职业道德，为拨打医疗求助电话的病人严格保守秘密。

钟医生

2.2 LBS　PARM

　　PARM即医疗调度接线员是一组具备专业素质的人员，他们是接听急救电话的一线人员，负责确定来电的性质、详细准确的地理位置以及做出最初的医学分析评估。因此，他们除了要接受最基本的培训，还应掌握急诊疾病的基础知识、治疗原则及心理治疗建议。随后，急救电话将转交到调度医生的手中。
　

2.3调度医生
　　

调度医生是整个SAMU系统中最重要的一部分，其运作说明。他要负责分析形势，确定来电原因并要根据具体情况尽可能快的做出最合适的反应。只有调度医生能够做此决定。由于通过电话衡量呼叫的紧急性并非易事，所做的回答也是多种多样的．所以这项工作干起来非常困难。他可以通过电话给予一个简单的医疗建议，或是将一个全科医生或法国急诊协会的值班医生派到病人家里。或是调派一辆没有医生的简易救护车，或是一组急救员。在紧急情况下，也就是说，当病人存在生命危险时，调度医生会派一组具有抢救复苏能力的专业人员SMUR（即移动ICU）前往现场。这是调度所能采取的最有力的救治手段，SMUR的行动受调度医生的支配。
　　

调度医生的角色并不仅限于此，当他应用了某些医疗手段或某些医疗辅助手段，特别是将一组SMUR派往现场后，他必须要关注病人的变化。在同医院相关部门的医生协调好后，已经在院前接治疗的病人可被直接送进专科病房或急诊室，继续完成有效的治疗。
　　1997年，国家根据现存的105个SAMU所做的统计数据表明，调度在整个系统中起到了医疗过滤筛选的作用。因此，尽管近10年来CRRA所受理的急救电话数量增长了3倍，而SMUR参与的抢救活动仍保持在每年500，000起左右，这个数字是相对稳定的。而医疗建议的数目是不断增加的。调度医生要同时负责处理与急诊及持续治疗有关的呼叫。持续治疗可转交到省级医生值班名单中的全科医生手中或急诊协会。
　　

调度医生还肩负着其他任务，尤其是组织医院之间的转运，这样可以使病人在一个最适合其疾病的拥有相关技术装备的医院中治疗。
　

钟医生

2.4　15及其他求助号码之间的关系

　　特别是与18消防之间的关系已被有关法律所确定。15与18之间是可以互相转接，互相配合的。也就是说，当15接到了一个急救电话，病人正处于某种生命困境中，需要18的协助，那么消防部门的有关人员会利用其特有的专业技能及专业设备帮助病人脱离困境。同样，18也会接到某些医疗急救电话需要与15配合共同完成任务。在某些省内，15与18之间已经建立了共同的医疗调度指挥中心。这种合作导致了各部门之间政策上更加靠近，有价值的医疗手段更加集中。他的有效性还有待评估。
　　

115负责回答社会医疗问题。在很多大城市里，它经常和SAMU配合但它拥有独立的后勤保障。它会将带有医疗性质的求助电话转给15。
　　

2.5 SAMU的其他任务

　　除了受理急救电话，SAMU还参与其能力范围之内的其他医疗活动或组织救护。SAMU直接参与国家应急计划，例如白色计划、红色计划，以及各省之间的协调。某些地区防御组织编制名单中的SAMU，其医疗仓库中还备有大量的应急医疗设备，这些设备只允许在大型灾害事故发生时使用。到时，所有应急材料将被运往事故现场，甚至会组成一个临时医院。
　　

当有大量人群聚集，或是意外事故发生的时候，SAMU会按照謦察局所规定的明确方式与其配合，共同负责安全问题。SAMU会参与大众的健康教育问题、疾病预防及相关研究。

最后，SAMU还会组织医疗人员、医疗辅助人员等关于急诊方面的培训。这项活动对那些附属医学院的SAMU未说尤其重要。
　　

SAMU的资金来源是广泛的，甚至多于某些医院。1986年的法律明确规定医疗指挥中心的开支由税务部门、医疗保险机构、地方行政机构及国家负担。

钟医生

3.LES SMUR 　　

SMUR即移动ICU ESAMU派往现场的最重要的方式。它的任务是把医院内先进的医疗手段达到病人身边。SMUR的一切医疗活动在现场已经开始。针对病人的病情给予危险性评估及有效的治疗措施，然后在调度医生的安排指挥下将病人送往相关的专科医院。在法国各省，都存在着好几个SMUR，分散在不同的区域，统一受SAMU的支配。经SMUR处置的病人往往有较高的住院率，特别是专科医院住院率，由此可以证明医疗调度工作的有效性。有关的规章条例限定了SMUR的运作方式，人员组成。SMUR的资金与医院的某些部门相当。治疗方面的花费是以小时为单位计算的，可以同住院一样，通过医疗保险报销。
　　

4.其他医疗急救伙伴
　　

--消防部与SAMU／SMUR紧密配合。当存在生命困境时，消防员往往是第一救护者，随后由SAMU解决。在消防部的编制里也会有医生的存在，而且这些医生会直接参与医疗急救活动。
　　

--私人医生会加入省级全科医生急诊值班的名单，受15调配。这种值班制度正在改革当中，特别是针对持续治疗方面。
　　

--在SAMU的要求下，急诊协会可参与急救活动。在某些省内，他们通常发挥着积极有效的作用，同私人医生互相配合或完全取代。
　　

--私人救护车会参与病人及伤员的转运，受15的支配。根据协议，私人救护车组织可以提供救护车及司机。
　　

--急救员协会（如红十字协会、公民保护协会）参与救治病人，特别是当有大量人群聚集时。
　　

--专业救护人员（如海上救护、高山救护、直升飞机救护等），与SMUR配合共同完成任务。
　　

钟医生

5.法国SAMU SMUR系统与国外急救系统的比较

　　法国SAMU统与其他国家急救模式，尤其是英美系统有着显著的差异，而与南美和欧洲其他某些国家却有相似之处。
　　

我们先未比较一下法国与北美系统在机构和运作方面的差异。20世纪70年代，由于美国处理院前和院内严重创伤病人的能力十分有限，于是，他们建立了一套由联邦政府提供资金以院前抢救为基础的医疗急诊系统。这套系统的国家纲要包括了15点内容：
　　

--专业人员的配置包括了接线员、急救员、医疗辅助人员。他们要接受必要的培训。在1970年，很多越战归来的人加入到他们当中。
　　

--以911为中心的通讯网，可以接受任何医疗、非医疗性质的急救电话及协调各种机构；
　　

--有权利给予病人基础及专业的治疗的院前急救人员；
　　

--将医院分级为社区医院和具有专业抢救能力的综合医院，并实现从社区医院到综合医院的转运；
　　

--意外灾害事故的应急措施；
　　

--设置一套信息收集系统及住院机构、转院机构的质量检查系统；
　　这套纲要在几年内产生了一个非常格式化的系统，由美国联邦政府提供资金。
　　

就医疗人员而言，美国的参与者与法国有着很大的区别：
　　

--一线人员为技术人员，通常要接受一百多个小时的培训。其中有些会被给予一定程度的能力认证，比如在心跳停止时，会使用半自动除颤仪。院外医辅人员要接受更专业的培训，通常要花一到两年的时间，并要根据已经订好的治疗指南完成一定数量的复苏实践。
　　

--二线人员负责转院，通常是在专业护士或医生的陪伴下完成从社区医院到综合医院之间的转运，这些人员还可以通过直升飞机实现长途转运。
　　

应该注意到，虽然大家都在遵守美国急救医疗体系的15条纲要，但事实上专业人员的培训质量是参差不齐的。最常见的培训是由某些学术部门组织的高级创伤生命支持及高级心脏生命支持的课程。
　　

必须承认：由于医疗辅助人员缺乏经验，导致他们的实践能力相当有限。举一个简单的例子：院前气管插管。英美系统的有关资料表明，医辅人员气管插管的成功率只有50％；而在巴黎地区院前插管的成功率达到了97％。
　　

英美系统救治病人的方案与法国有着明显的区别。911救护中心可以接受任何一个求救电话，随后派出一组非专业医生的救护员或医疗辅助人员协同作战，然后将病人转运到附近医院的急诊室，在此开始最初的治疗与评估。如果该医院没有相应的足够的医疗设备，病人不得不经过转院后才能到达有关的专科医院。我们从几个不同的方面来比较一下两种系统的差异。首先，911的接线员与SAMU的调度医生是不一样的。911是一个全方位的救护中心，警察，消防，院前急救三大部门都归它调配。接线员不同于调度医生，因为他的任务仅仅是在最短的时间内确定地理位置，然后尽快地将最近的救护人员派往现场。由于他们不能通过电话正确判断病人病情的严重性，所以经常盲目地将警察、消防、医辅人员通通派往现场，这样做只是一种折中的方法。因此，我们可以看到，由于通常只是将病人送往附近的医院，所以他们可选择的医院是非常有限的。这一点，与SAMUB无相同之处。对SAMU来说，由于调度医生的介入，使得每一个电话的回答都是有针对性的。同样调度医生会根据来电的严重性选择最恰当的救助手段。接着，根据病人的检查和能否直接进入专科住院选择接收医院。所以我们在SAMU调度系统中发现一个特点，那就是它能适应不同的条件。在相应的研究中已经评价了调度医师的决定和直接接收病人的正确性。而且，Telion和col医生已经证明在大多数情况下病人由医疗队治疗后进入专科住院是正确的，事后被证明病人的严重性和相关信息、在90％的情况下都是正确的。
　　

由SMUR提供治疗，这就是说紧急派出医生介入治疗也是非常重要的不同之处，这种方式可以在现场对危及生命的情况进行复苏和积极的治疗，并且能够节约时间。它同样也根据不同的情况和不同的病做出医疗治疗决定，而不同于美国的医助人员非常依赖于已经订好的指南。院前派出医生参与治疗最重要的优势之一也是能根据情况做出诊断分析，而这些情况并不是始终如一的。这个诊断步骤是基础，因为它要指导治疗，决定病人去哪个专科，而且它使院前治疗包括从病人打电话到住院并在那里得到恰当的治疗这一过程更完整。这是与北美急救系统的根本区别，因为他们在现场医疗干预，他们设立的指南只是局限于对病人一般处理而没有对病人详细的诊断和病人的严重程度进行分级，所以他们的诊断极其局限。
　　所以我们意识到，在院外有专科医生处理严重的病人可以改善治疗效果。然而，这种对病人的客观证明，而且遇到两个问题，一个是从统计学上看，要证明这种决定能改善病人的生存率很难实施，因为需要成千上万的病人参加很多的研究，到目前为止还没有实现。而且，衡量SAMU系统的有效性的标准很难选择，不能只简单的利用死亡率来衡量，虽然在创伤学领域里死亡率已被证明作为衡量有效性的标准。
　　

钟医生

第二个问题就是这个系统至今在法国已经存在了30多年了，它已经被认为是一种标准的治疗，不可能进行院前没有医疗干预的对照研究，如果那样政府会认为是不符合医德的。因此，在这个领域里只能利用外国的不完善的系统来进行研究。
有两点关于院前派出医生治疗和SAMU的组织问题需要特别讨论一下：
　　

院前派出医生治疗是浪费了时间吗？因为既然病人能被直接送到医院那么现场的初步诊断和复苏的行为看起来好像是浪费了时间。这种粗浅的分析经常出现在英美的文章中，如果分析处理病人的时间时加上在急诊的诊断和治疗时间，我们就不会得出这么武断的结论了。在创伤学的领域里，Yates和Carli医生已经证明对子一些病人来说，在院前的SAMU运送病人花费的时间比英美的急救系统要多，但其实病人在到达医院前情况就稳定了而且能够直接住院，这已经节省了治疗时间。直接住院节省时间所带来的好处在处理心肌梗塞的病人时已经得到了证明。在USIC2000这项研究中显示，直接将病人转送至心内监护室与转至急诊诊室相比较有明显优势，病人的死亡率分别是4%和10%。
　　

SAMU系统能够改善病人的预后目前在法国还没有被明确的证明，而且在统计学上很难做到这一点。然而，在一些与SAMU系统差不多的系统中做过一些研究，显示出了SAMU系统的好处。在创伤学的领域里，瑞士已经逐步建立起来的与SAMU相似的Osterwalder系统，证明了与美国简单的EMT系统相比较，如果由SAMU医疗队治疗，病人的病情越重，预后的改善越明显。在心脏病学领域里也有一些例子，Christenszen医生证明在院外由麻醉复苏医师治疗严重的病人可以改善他们的生存率，尤其是对于那些患有心肌梗塞和急性呼吸道疾病的病人来说，与美国的EMTT系统相比较改善更明显。
　　

SAMU系统的总体优势之一，是在救治系统中对病人的整体性处理。这样一个系统实际上在农村地区和在城市（综合医院附近）同样适用。院前处理和院内是互相补充的，这种互补性允许使现有的医疗机构得到充分的利用，这些现有的医疗机构包括处理轻型急诊病人的医疗机构，和那些可以直接接收需要专科治疗的病人的地区性医疗机构。SAMU系统不需要组建新的组织结构或新的处理病人的人员，但要制定现有区域性医疗资源的使用大纲并建立不同参与者之间的技能互补。
　　

这些措施在一个不存在财政竞争的，而且行政管理上是统一的公共卫生系统中实施起来是非常简单的。不合理的是，一个没有医生介入的医疗系统，在没有医疗能力的情况下，在具体实施中反而要比一个有医生介入的医疗系统昂贵的多。事实上，SAMU系统运用现有护理机构的灵活性，它对最严重病人进行调度的适当性，及它能根据需要和不同疾病作出演变的快速性，使它管理起来比北美更容易更廉价。因为在北美这样一个系统中，需要建立专用医院，专科人员，要有一个足以使医助队伍在最短时间介入的极严密的地理分区控制网。这也是世界卫生组织支持在那些还没有建立发达的院前医疗系统或医疗资源有限的国家建立SAMU类型系统的原因之一。
　　

在罕见情况和灾难的领域里法国系统和美国系统之间存在着非常明显的不同。在这里，医疗调度，和医生的现场介入使得SAMU系统具有不容忽视的优点。确实，基于医助和EMT的系统在一个灾难中很可能把所有伤员都转运到最近的一家医院。但如果伤员数量超过了医院的接收能力，伤员必须被转运到其它医院去。在转移的过程中失去了得到专科治疗的宝贵时间。相反SAMU系统通过红色计划与白色计划在现场建立了一个跟调度中心有直接联系的前沿医疗指挥所（PMA）。这项措施允许从现场处理开始将大量的患者分批次，然后根据他们病情的严重程度分送到各相关医院，这些医院可以是或近或远。这种提前分散患者的措施可以避免他们在各医院间被来回的转运，从而节省了从发生灾难事故到患者得到最终治疗的时间。