Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ ( ) il ________________________ residente a __________________________in via _______________________________ nr.________,tel.________________________ cell._________________________.-
Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni,sotto la sua responsabilità (art. 26 L.15/86),
in qualità di □ proprietario □ usufruttuario dell’immobile dati catastali:
sez. ________ foglio__________ particella _____________ sub _____ come da titolo di proprietà allegato (obbligatorio in caso di assenza dei dati catastali)
per il quale è stato stipulato regolare contratto di affitto con il Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________;
D I C H I A R A
di concedere l’assenso affinché l’affittuario/a possa ospitare nella stessa abitazione i sottoelencati cittadini stranieri:
1. Cognome_________________________________Nome_______________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________
Nazionalità___________________________passaporto nr.________________________
2. Cognome_________________________________Nome_______________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________
Nazionalità___________________________passaporto nr.________________________
3. Cognome_________________________________Nome_______________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________
Nazionalità___________________________passaporto nr.________________________
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente viene resa o altri procedimenti amministrativi su istanza di parte, in carico a questo coordinamento.
Data, ________________ il Dichiarante ____________________________
Allegati:
• Fotocopia del documento d’identità valido
• Fotocopia titolo di possesso (proprietà/usufrutto/locazione/comodato)
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente anche via fax oppure tramite un incaricato. E' valido l'invio per “via telematica” solo se la dichiarazione è sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica
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雷达卡
发表于 2015-11-1 14:56:59
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