Objet : attestation sur l’honneur de séparation de concubinage
Je soussigné(e) ………………..(你的姓名)………………… né(e) le ……….….. (出生日期)…………… à …………(出生地点)………, résidant au ……………………..( 现居住地址)……………………, déclare sur l’honneur être séparé(e) avec mon concubin男/ma concubine女 (两者选一 对方是男就写mon concubin; 如是女就选写后者)…………………(对方名字)………………… né(e) le ……………..(出生日期)…………… à …………………(出生地点)…………………, et ce depuis le ……………..(分居日期)………………
Fait le : ................................................日期