Io sottoscritto/a _____________________________________________nato/a il_________________ a______________________________residente in ___________________Via __________________ DELEGO il/la Sig. ra___________________________________________nato/a _______________________ il___________________ residente in___________________ Via ___________________________a: scegliere per me quale medico di fiducia il Dott. _______________________________________ revocare per me il Dott.___________________________________________________________ al rinnovo/rilascio dell’attestato di esenzione ticket. duplicato della tessera sanitaria e/o tessera sanitaria europea (TEAM) duplicato esenzione ticket (altro) _________________________________________________________________________ A tal fine allego copia del mio documento di riconoscimento, in corso di validità. Data_______________________ in fede _________________________________ ___________________________________________________________________________ ’ La presente istanza viene sottoscritta dall’interessato in presenza del funzionario incaricato ’ La presente istanza viene sottoscritta dal delegato, previa esibizione di un valido documento di riconoscimento, e presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento del delegante. Ricevuta il ______________________ Firma del Funzionario _____________________________________________